pilot
Майор
Сообщений: 538
Зарегистрирован: 15-9-2004
Место: Moscow
Нет на форуме
Настроение: А.Пикалов
|
![[*]](./images/xpsilver/default_icon.gif) написано 1-1-2006 в 18:51 |
|
|
Выдержки из отчета по результатам расследования столкновения Ту-154М «Башкирских авиалиний» и «Боинга-757-200» компании «DHL» 2 июля 2002 года
«Боинг-757-200»*
Квалификация и опыт экипажа оцениваются Федеральным ведомством по расследованию авиапроисшествий (ФВРА) как высокие. Обучение экипажа по работе с
системой предупреждения столкновений ТКАС соответствовало рекомендациям ее производителя. Работа с ТКАСом была регулярной составной частью тренинга на
летном тренажере.
21:29:50** «Боинг-757-200» занял эшелон 360 (высоту 10909 м) в швейцарском воздушном пространстве, не сообщив об этом диспетчеру.
21:30:11 Ту-154М впервые сообщил Региональному центру управления воздушным движением Цюриха (РЦУВД Цюрих - диспетчерский пункт) о том, что следует на
той же высоте. Этот доклад мог быть услышан экипажем «Боинга-757-200». На самописце («черном ящике») отсутствуют комментарии экипажа по этому
поводу.
21:34:24 Второй пилот: «Извини, я воспользуюсь удобствами (схожу в туалет - прим. Р. П.)».
21:34:30 Второй пилот: «Передаю». В этот момент второй пилот передал командиру воздушного судна (КВС) управление самолетом, чтобы сходить в туалет.
Расстояние между лайнерами было от 13,6 морских миль (от 25 км). На дисплее ТКАСа экипаж мог опознать другой самолет, однако, возможно, его не
заметил, иначе бы второй пилот не покинул свое место.
21:34:31 КВС: «Окей, беру на себя». Металлический стук и лязг. (Достают и открывают банки с напитком? - прим. Р. П.).
21:34:34 Второй пилот: «С этим я могу помочь тебе?» (Видимо, предлагает подать или открыть банку - прим. Р. П.)
21:34:42 ТКАС: «traffic, traffic». (ТКАС предупреждает о возникновении опасной ситуации: «воздушная обстановка, воздушная обстановка».)
Идентифицировал ли командир визуально другой самолет, как это требуется в правилах, не установлено. На «черном ящике» зарегистрированы нечеткие звуки
(в том числе металлический «клик» - открывали банку? - прим. Р. П.), которые могли означать присутствие второго пилота в туалете.
21:34:56 ТКАС: «descend, descend» (ТКАС дает указание: «снижайтесь, снижайтесь»)
21:34:58 КВС выключает автопилот, дает штурвал от себя и уменьшает обороты двигателей.
21:35:05 Второй пилот: «Самолет вон там». ФВРА считает, что экипаж визуально идентифицировал конфликтный борт. К этому времени второй пилот еще не
надел наушники
21:35:07 КВС: «Дa»
21:35:08 Самолет снижается со скоростью 1500 футов (457 м) в минуту. Лимит времени для этого не установлен. В правилах сказано: «Совершите требуемый
маневр сразу». В инструкции производителей к ТКАСу сказано, что соответствующий маневр должен быть выполнен в течение пяти секунд.
21:35:10 ТКАС: «increase descend» («увеличьте скорость снижения»). КВС сразу последовал этому указанию. В этот момент второй пилот сел в свое рабочее
кресло и надел наушники.
21:35:12 Второй пилот: «Ускорься».
21:35:14 Акустический сигнал тревоги, длившийся примерно 2 секунды. Вероятно, это был сигнал покидания установленной высоты.
21:35:18 Экипаж отключил автоматическую тягу двигателей.
21:35:19 - Оба пилота: «Дилмун Шесть Сто...». Второй: «...снижаемся по команде ТКАСа». По правилам РЦУВД должно быть проинформировано о выполнении
команды ТКАСа настолько быстро, насколько это возможно. ФВРА считает, что экипаж затянул с этим докладом. Однако, он был сделан в самый ранний
возможный момент, так как до этого частота была блокирована РЦУВД Цюрих и Ту-154М.
21:35:20 Скорость снижения увеличилась до 2600 футов (793 м) в минуту.
21:35:26 Второй пилот: «Снижайся, (ругань)». КВС: «Спасибо».
21:35:30 Второй пилот: «Снижайся энергично». Штурвал дали от себя до упора. В этом ФВРА видит попытку избежать предстоящее столкновение с увиденным
Ту-154М.
21:35:32 Столкновение.
21:35:38 КВС: ругань
21:35:39 Второй пилот: ругань.
При столкновении у «Боинга-757-200» разрушилось 80 процентов стабилизатора, в результате чего самолет впал в неконтролируемый полет. При этом лайнер
крутился вокруг своей продольной оси и потерял в полете из-за большой боковой нагрузки оба двигателя. Самолет столкнулся с землей с отрицательным
углом тангажа (падал носом вниз - прим. Р. П.) как минимум 70 градусов.
Человеческий фактор
Отсутствие второго пилота на рабочем месте во время указания ТКАСа на возникновение опасной ситуации имело важнейшее влияние на нормальную координацию
в экипаже в этой не предусмотренной и быстро развивающейся ситуации. Когда второй пилот сел на свое место, он стал выполнять все полагающиеся
обязанности, осознавая свою ответственность. Но он не слышал решающий радиообмен, который касался Ту-154М. Это очень плохо, так как экипаж остался без
важной информации, которую можно было использовать, чтобы иметь полную картину о ситуации.
Принятие решения
ФВРА исходит из того, что экипаж правильно отреагировал на ситуацию и выполнил все предписанные правила, насколько это было возможно в данных
обстоятельствах.
(Продолжение следует.)
- В отчете ФВРА развитие опасной ситуации описывается в разных главах. Для удобства читателя мы всю информацию свели в одну.
- Международное время здесь и далее везде в отчете. В Берлине, соответственно, + 2 часа, в Москве - +4, в Уфе - +6.
Время столкновения - 21:35:32.
|
|
|
pilot
Майор
Сообщений: 538
Зарегистрирован: 15-9-2004
Место: Moscow
Нет на форуме
Настроение: А.Пикалов
|
| написано 1-1-2006 в 18:55 |
|
|
Оценка действий диспетчерской службы
К моменту катастрофы в диспетчерском зале Цюриха остались диспетчер, который осуществлял процедурный и радиолокационный контроль на двух рабочих
местах, и его ассистентка. Поэтому любая совершаемая ошибка, неправильное распределение внимания или забывчивость при принятии важных решений могли
привести к опасным ситуациям, так как рядом не было никого, кто мог бы вовремя заметить ошибку, вмешаться и исправить. Режим работы в ночное время
должен был быть организован по-другому.
В 21:29:50 «Боинг-757-200» достиг эшелона 360, но не сообщил об этом, так как данный доклад не предписан (это весьма сомнительно - прим. Р. П.).
Во время первого радиообмена с Региональным центром управления воздушным движением Цюриха (РЦУВД Цюрих) в 21:30:11 экипаж Ту-154М сообщил о своей
высоте полета. Если бы диспетчеру бросилось в глаза то, что «Боинг-757-200» только что достиг этой же высоты, и два самолета двигаются друг к другу
под прямым углом, он мог бы сразу дать российскому экипажу команду снизиться. В тот момент расстояние между самолетами еще было около 64 морских миль
(около 118 км). Однако диспетчер в это время интенсивно занимался подлетом опоздавшего А-320 авиакомпании «Аэро Ллойд Флюграйзен»* к аэропорту
Фридрихсхафена, для чего должен был преместиться на правое рабочее место. Он многократно пытался дозвониться до аэропорта, что оказалось невозможно
из-за технической неисправности в резервной телефонной системе (а основную уже отключили техники - прим. Р. П.). Диспетчер потратил на это очень много
времени и внимания и пренебрег ведением Ту-154М и «Боинга-757-200» (с левого рабочего места - прим. Р. П.). Из-за нефункционирования оптической
системы предупреждения столкновений он не был предупрежден о приближающейся опасности столкновения.
В 21:34:49 диспетчер дал первое указание Ту-154М срочно снизиться до эшелона 350 (10 668 м), когда расстояние между самолетами уже было 7 морских миль
(примерно 13 км). В 21:34:56 (в этот момент как раз завершилось указание диспетчера, а на борту российского самолета система предупреждения
столкновений ТКАС потребовала «набрать высоту» - прим. Р. П.) Ту-154М уже мог бы занять безопасный эшелон 350. Но для этого надо было, чтобы указание
диспетчера на снижение прозвучало, как минимум, за минуту до того, как это было сделано - в 21:33:49.
Когда в 21:35:03 экипаж Ту-154М не отреагировал вербально на первое указание о снижении, диспетчер повторил его с большим давлением в голосе. Он во
второй раз употребил слово «ускорьте» (досл.: «срочно»). Информация: «У меня пересекающий борт» в первом указании не соответствовала срочности
ситуации. Лучше было бы употребить слово «немедленно», а не «срочно». И, учитывая малое расстояние между самолетами (около 5,5 морских миль - 10 км),
дать точную информацию о приближающемся самолете, например: «У вас пересекающий борт на эшелоне 360 вам под 10 часов».
В своем втором указании в 21:35:13 диспетчер дал еще и ошибочное положение конфликтного самолета: «Да... У нас борт вам под два часа на эшелоне 360».
Фактически «Боинг-757-200» находился в позиции под 10 часов (нос самолета - центр предполагаемого циферблата часов, «под 10 часов» значит, «слева
впереди» - прим. Р. П.). Тем самым диспетчер на короткое время сбил экипаж Ту-154М с толку.
После того как диспетчер увидел на левом мониторе, что Ту-154М приступил к снижению, он посчитал проблему решенной и обратился снова к правому
монитору, где экипаж А-320, подлетающего к Фридрихсхафену, снова вышел на связь. На правом мониторе были представлены и Ту-154М, и «Боинг-757-200». Но
связь с ними осуществлялась только с левого рабочего места.
А-320 отнял у диспетчера все внимание и время. Так что последний не воспринял ни снижение «Боинга-757-200», ни доклад его экипажа о выполнении команды
ТКАСа.
Когда диспетчер посчитал решенной проблему с А-320, он снова сконцентрировал свое внимание на обоих самолетах. К этому времени столкновение уже
произошло, и он увидел на мониторе радара лишь красную метку Ту-154М. Обращения диспетчера к Ту-154М в 21:36:01, в 21:36:23 и в 21:37:17 остались без
ответа. «Боинг-757-200» больше не был виден на мониторе радара, и его диспетчер не вызывал.
Выдерживание предписанного эшелонирования (назначения высот) (более раннее разведение диспетчером самолетов по высоте, хотя бы за минуту до того, как
это было сделано - прим. Р. П.), наверняка предотвратило бы выдачу команд ТКАСом и катастрофу.
Диспетчер был ответственен за весь контроль движения в воздушном пространстве РЦУВД Цюрих. Он выполнял задачи по процедурному и радиолокационному
контролю, управлял воздушным движением в секторе подлета аэропортов Санкт-Галлена и Фридрихсхафена, а также функции руководителя смены и системного
менеджера. Задачей диспетчера процедурного контроля (у левого монитора - прим. Р. П.) было постоянно анализировать и сравнивать данные о прохождении
полета на стрипах (полосках бумаги с планом полета - прим. Р. П.) с (реальными) позициями самолетов на радарах мониторов. Но времени для этого у
диспетчера не было, так как он был полностью занят А-320-м.
Федеральное ведомство по расследованию авиапроисшествий (ФВРА) считает, что диспетчер был не в состоянии выполнять все возложенные на него задачи.
Причина - в планировании ночной смены, которая не обеспечивала постоянное наличие диспетчеров на обоих рабочих местах. Задача руководства и менеджеров
диспетчерской службы была в том, чтобы выявить этот недостаток и принять соответствующие меры по его устранению. Однако вышеназванные институты
терпели сложившуюся практику на протяжении многих лет. Другой причиной было неправильное распределение приоритетов и направленное только в одну
сторону внимание диспетчера, который сразу не оценил опасность ситуации.
Человеческий фактор
Поздний и неожиданный подлет самолета А-320 к Фридрихсхафену оказал негативное влияние на ситуацию. Оба диспетчера ничего о нем не знали и не могли
предусмотреть необходимость одновременного контроля и (правого) сектора подлета к аэропорту и (левого) сектора общего воздушного пространства РЦУВД
Цюрих. Когда техники переключили рабочее место диспетчера в режим «Fallback-Modus» (в котором система перестала анализировать месторасположение
самолетов на предмет их возможного сближения, подробнее - в "КП" от 26.05. с. г. - прим. Р. П.), тот не осознал и не мог предусмотреть
последствий.
Когда техник спросил диспетчера, можно ли отключить основную телефонную систему, тот был сначала против, так как она ему была нужна. Однако после
разговора с уходящим с работы менеджером, разрешил сделать это. В резервной телефонной системе случилась техническая неисправность. В справочнике о
действиях в срочных ситуациях сказано, что есть третья возможность телефонной связи. Но это было диспетчеру неизвестно, и поэтому он не принял во
внимание использование на рабочем месте мобильного телефона. Как минимум, у одного из ассистентов было чувство, что диспетчер после разговора с
техником был рассержен (это могло повлиять на ситуацию, из-за этого диспетчер мог потерять концентрацию - прим. Р. П.).
* - В отчете не указаны названия фирм, но нам они известны.
** - Международное время здесь и далее везде в отчете. В Берлине, соответственно, + 2 часа, в Москве - +4, в Уфе - +6.
Время столкновения - 21:35:32.
|
|
|
pilot
Майор
Сообщений: 538
Зарегистрирован: 15-9-2004
Место: Moscow
Нет на форуме
Настроение: А.Пикалов
|
| написано 1-1-2006 в 18:56 |
|
|
Почему на борту Ту-154М послушались диспетчера?
Летчик-инструктор, старший на борту Ту-154М, принял однозначное решение следовать указанию диспетчера и его поддержал командир воздушного судна.
Авторитет инструктора не вызывал сомнений у экипажа.
Видимо, инструктор:
- многого ожидал от диспетчера и рассмотрел указание регионального центра управления воздушным движением Цюриха (РЦУВД Цюрих - диспетчерский пункт)
как правильную меру в сложившейся ситуации, не уточнив положение вещей (не переспросив повторно);
- имел предубеждение относительно системы предупреждения столкновений ТКАС и приоритета ее указаний над командами диспетчера;
- недостаточно доверял ТКАСу и его системной философии.
Одна ли из этих причин, или все три повлияли на принятие решения о снижении, не установлено.
Могли ли экипажи видеть снижение приближающегося самолета?
Ночью самолеты опознавались визуально лишь по огням: «Боинг-757-200» - по мигающим белым и красным на законцовках крыльев и фюзеляже, а Ту-154М - по
импульсным красным маякам. Разница высот между самолетами, направление полета приближающегося самолета, а также его положение визуально нельзя было
оценить с уверенностью. Как показал анализ сближения самолетов, маневр расхождения на основе визуального восприятия приближающегося борта был
невозможен, так как нельзя было ночью точно оценить путь приближающегося лайнера, снижался ли он или набирал высоту, и, соответственно, опасность
столкновения.
Из-за чего немецкий диспетчер не предотвратил столкновение?
В 21:33:24 в РЦУВД Карлсруэ (ФРГ) наземная система предупреждения столкновений STCA выдала сигнал тревоги. Диспетчер доложил об этом руководителю
смены и попытался через прямую телефонную связь выйти на РЦУВД Цюрих, чтобы предупредить о грозящей опасности. С 21:33:36 диспетчер тщетно пытался 11
раз, даже используя приоритетную кнопку связи, установить контакт с РЦУВД Цюрих. Но с 21:33:36 до 21:34:45 линия была занята. Дозвониться через
обычную телефонную сеть (номер РЦУВД Цюрих опубликован в справочнике) немецкий диспетчер не пытался из-за отсутствия времени.
Столкновение обоих самолетов он наблюдал в 21:35:32 на мониторах радаров. РЦУВД Карлсруэ мог использовать международную аварийную частоту 121.50 МГц.
На ней теоретически было возможно предупредить оба самолета о грозящем столкновении. Эту возможность РЦУВД Карлсруэ не принял во внимание, так как, по
правилам, нужно было скоординировать такие действия с уполномоченным на это диспетчером, а тот был недоступен.
Федеральное ведомство по расследованию авиапроисшествий (ФВРА) считает, что РЦУВД Карлсруэ исчерпал все возможности для предотвращения столкновения.
Возможность послать сообщение об опасности обоим самолетам на частоте 121.50 Мгц противоречила действующим правилам, наверняка привела бы к
неуверенности всех сторон, задействованных в аварийной ситуации, и с очень большой вероятностью не предотвратила бы катастрофу. К тому же не выяснено
вообще, был ли хоть один из двух самолетов на эту частоту настроен (вопрос в том, что немецкий диспетчер даже не пытался (!) сделать это, чтобы не
нарушать правила, а вдруг сработало бы и он спас бы людей? - прим. Р. П.).
С 21:34:44 до столкновения в основной телефонной системе РЦУВД Цюрих зарегистрированы три звонка от РЦУВД Карлсруэ, которые не были восприняты
диспетчером (основная телефонная система заработала, но диспетчеру об этом никто не сказал, поэтому он, видимо, не включил что-то и поэтому звонки не
воспринял - прим. Р. П.).
С чем не согласна Россия?
Российская Федерация ясно выразила свою позицию. Она касается в основном следующих пунктов:
- Оценка ложной информации, которую диспетчер дал экипажу Ту-154М в 21:35:13 о местоположении конфликтного борта относительно направления полета
российского самолета.
- Другая оценка действия экипажа «Боинга-757-200» в отношении ТКАСа.
Следующие замечания, касающиеся непосредственных причин катастрофы и отличающиеся от мнения ФВРА, приводятся дословно и не комментируются:
- Диспетчер допустил и не заметил неизбежное нарушение минимального интервала (сближения) между Tу-154M и «Боингом-757-200» в воздушном пространстве
класса А. Команда авиадиспетчера давалась Ту-154М в тот момент, когда требуемый интервал (безопасное сближение) до «Боинга-757-200» не мог быть больше
обеспечен. Никакие инструкции не были даны диспетчером экипажу «Боинга-757-200».
- Экипаж Tу-154M следовал командам диспетчера снижаться и продолжал делать это даже после выдачи ТКАСом команды на подъем. Этот маневр снижения
противоречил указанию системы ТКАС. Экипаж был не способен выполнять рекомендации ТКАСа, так как к тому времени, они были на высоте 35 500 футов, а
диспетчер проинформировал их о конфликтном борте, находящемся выше, на эшелоне 360 (36 000 футов). Ложная информация авиадиспетчера о направлении
движения конфликтного самолёта (2 часа вместо фактических 10 часов) и противоречащие команды авиадиспетчера и ТКАСа не способствовали принятию
экипажем правильного решения.
- Экипаж «Боинга-757-200», который был на той же самой частоте и слышал три команды диспетчера экипажу Ту-154М о снижении, а также ответный доклад
Ту-154М о покидании эшелона 360, имел реальную возможность предотвратить столкновение.
|
|
|
Sergei
Майор
Сообщений: 540
Зарегистрирован: 21-9-2004
Место: Рига, Латвия
Нет на форуме
Настроение: No Mood
|
| написано 4-1-2006 в 23:39 |
|
|
К катастрофе привел целый ряд ошибок, как служб УВД, так и экипажей обоих бортов - начиная с чрезмерной нагрузки единственного диспетчера (отключенная
на профилактику система компьютерного контроля за сближением бортов, неработающий телефон и это при огромадном количестве бортов в зоне!),
несвоевременный доклад об изменении эшелона полета по каманде TCAS экипажем Boeng-DHL, и конечную точку поставил экипаж Ту-154, который вообще команды
TCAS не выполнял.
В результате расследования был принят целый ряд рекомендаций для избежения подобных ситуаций, и одна из них - на самолеты необходимо устанавливать
TCAS с вожможностью передачи данных на обзорный экран диспетчерских служб, т.к в этой ситуации диспетчер не имел возможности видеть TA/RA (traffic
advisory/ resolusion advisory - команды которые выдает TCAS экипажам конфликтующих бортов)
А вообще команды TCAS выполнять ОБЯЗАТЕЛЬНО и они имеют преемущество перед командами диспетчера (европейские правила полетов).
|
|
|
Sher
Курсант
Сообщений: 55
Зарегистрирован: 3-10-2005
Нет на форуме
Настроение: No Mood
|
| написано 25-3-2006 в 20:16 |
|
|
У меня есть фильм про эту катастрофу, как бы восстановление событий, а принципе посмотреть интересно, но выложить нет возможности весит почти 450 Мб
|
|
|
Tifus
Moderator
Сообщений: 278
Зарегистрирован: 16-2-2005
Место: Домодедово
Нет на форуме
Настроение: Предполетное
|
| написано 26-3-2006 в 06:27 |
|
|
Да, это была катастрофа века, о ней еще долго будут говорить, на этих роковых ошибках будут учиться молодые пилоты. В Иваново, в АУЦ ФГУП 224 ЛО, тоже
есть этот фильм. Его показывают регулярно всем, кто приезжает на КПК, первоначальное обучение и даже на прочие военные курсы.
Всё против меня... один ветер навстречу!
|
|
|
340
Лейтенант
Сообщений: 427
Зарегистрирован: 30-3-2006
Нет на форуме
Настроение: No Mood
|
| написано 14-3-2007 в 22:52 |
|
|
http://www.topnews.ru/video_id_251.html
BBC реконструировала катастрофу над Боденским озером
|
|
|
|
